影像类型为null_回眸经典——空洞型肺癌的影像鉴别诊断

我个人诊断肺癌的时候，不太考虑洞壁厚薄的因素

这两个都是厚壁空洞，哪个是肺癌？哪个是结核？

前一个空洞洞壁厚薄不均，红箭头所指有强化，后一个虽然也是厚壁，有类似于壁结节的感觉，但强化程度显然比前一个低，红箭头所指有肺内浸润，手术证实第一个是肺鳞癌，后一个痰中查到结核杆菌。

再看看薄壁空洞，上方的病例周围有卫星灶，伴引流支气管壁的增厚，是结核；后一个病例要警惕，壁虽然薄，空洞内是有分隔的，分隔的壁还略有增厚，手术证实是肺腺癌，薄壁空腔样的腺癌，假大空。

上图第一条并不绝对， 大家一定要知道；第二条，内壁光整的空洞，结核常见，肺癌空洞可能占到15%左右；第四条是因为胸膜和结核球之间的粘连

壁厚薄不均，红箭头所指有壁结节，外壁厚薄不均，伴有分叶，洞内没有分隔，典型的低分化鳞癌

这个病例主要看形态，内外壁都相当光整，或说都是圆形的，另外病变内侧有卫星灶，显然是个结核。

有文献说内壁及外壁都光滑的病灶，结核多见，能占到39%，肺癌仅仅占到3%，差距有相当的意义。

外壁有分叶，内壁光滑的空洞不具有特异性，需要结合别的征象，比如有无强化，分叶，胸膜凹陷的有无及形态。

PET-CT高摄取，未定性，强调下，对于肺内的结节包括空洞，PET-CT的优势远远没有平扫和增强CT的优势大。我倾向于肺癌，又加了个平扫，主要目的做MPR

内壁厚薄不均，外壁不光整，分叶明显，穿刺证实为肺鳞癌

这样典型的病变应该都没问题，壁厚薄不均，边缘深分叶，长短不一的毛刺，洞内分隔，这样的病例诊断肺癌，要有充足的信心，手术证实腺癌

我的100例，钙化的3%，华西的比例也是3%，只是病例少了些，好像只有39例

只看空洞病灶形态，洞壁厚薄不均，局部类似壁结节改变。诊断结核比较有信心的是，是周围有较多点状卫星灶，且平扫和增强无变化，当然我们强调的是洞壁有钙化，肺癌的可能只有3%

两个要素

1、实性肿块，就是不能伴有磨玻璃，因为伴有磨玻璃的空洞往往是假性空洞；2，是要和洞壁平行的支气管，不能是垂直的，满足这两个条件的，炎性可能大

这种征象在我的30多例结核中没见到，肺癌罕见

洞壁较厚，有向腔内突起的壁结节，似乎有肺癌的支持点，但外壁又相当光整，仔细看洞壁有与洞壁平行的支气管，且显示相当清晰，提示洞壁有部分是实变的肺组织。重建图上显示强化相当均匀， 这点就有助于鉴别结核和肺癌，结核大多是干酪灶，强化不明显，肺癌不会强化如此均匀，这点可以判断病灶是个炎性空洞，且高度提示这是个慢性肺脓肿。

厚壁空洞，纵膈窗病变上缘似有分叶，内有液平，但周围似乎有晕，提示病变边缘比较模糊，有良性兼恶性的特点。横轴位壁上似乎有与洞壁平行的支气管，不确定，切薄后发现箭头所指是清晰的与洞壁平行的支气管，洞壁上方还有个圆形小气泡，这也是提示炎性病变的地方。

强调下，洞壁的支气管是指真性空洞，就是厚壁，实性空洞。像上图虽然洞壁也可以看到与洞壁平行的支气管，但是有毛玻璃成分，这个在腺癌比较常见。所以说实性空洞，支气管和洞壁平行两条必须同时具备

前提很重要，未经治疗

癌性空洞是坏死物经引流支气管排出形成的，肺癌是处在不断的增值中，增值的微小裂隙CT上肉眼无法观察，化疗后可以降低增值力，化疗病例中可以看到空洞与支气管相通。结核和脓肿的空洞是个炎性过程，引流到支气管就形成了有感染的类似窦道或瘘管样的通道，很难闭合，因此结核常见与引流支气管相通，而引流支气管壁的增厚往往是炎性改变造成的。

注意：该征象在真性空洞中特异性较高，在少数的假性空洞中也可出现此征象，须引起注意。

对于小病灶形成空洞，诊断肺癌，必须慎重

该病例引流支气管与空洞相通，支气管壁厚，因此尽管有毛刺，胸膜牵拉，还是比较有利于做出结核的判断

多年前的病例。仔细观察引流支气管壁厚，与空洞相通，周围片状侵润，因此尽管有胸膜凹陷，有小空洞，还是提示结核，痰检到结核杆菌。

个人认为，支气管截断征几乎是肺癌诊断中，特异性最高的征象，该征象在炎性和结核中几乎没遇到过

洞壁的血管，腺癌常见，鳞癌较少，结核罕见

结核的破坏力类似于“三光政策”，所到之处，易形成干酪灶，血管基本被破坏

左下图病灶内外壁圆形规整，肺癌的可能性只有3%，增强后洞壁没有任何强化，当然洞壁内没有血管，支持结核。

右上图病灶洞壁不规则，且洞壁有明显强化的血管，这在结核中是罕见的，或不会发生，经穿刺证实是肺腺癌。

在空洞型病变的诊断中，我一直认为增强扫描相当重要，甚至是在很多情况下是最重要的一部分。

内外壁圆形，周围卫星灶，小于两厘米，诊断结核。该病例主要强调的是强化。

增强三期和平扫几乎无差别，说明缺乏血供，最后一幅红箭头所指有线样的显著强化，就是结核球的薄膜强化，要认识到。

厚壁空洞，洞壁相对规整，外缘分叶，这样的征象肺癌、炎症、结核都可以；但是增强均匀，几乎看不到任何低密度区，这在肺癌中是不可思议的，结核几乎是不强化，且洞壁上有几乎与洞壁平行的支气管，所以最大可能是肺的慢性脓肿，经过长达两个多月的抗炎治疗， 病变基本消失。

该病例，大片液化坏死，内多发空泡，初学者可能感觉是感染，但红箭头所指洞壁虽然不很厚，但仍可见到边界不清的低密度区，黄箭头所指病变侵犯胸膜。

空洞内絮状影，典型霉菌感染征象

一定要记住，在免疫力低下或白细胞降低的病人，如果在化疗过程中出现痰中带血，最大可能不是肿瘤进展，也不是侵犯血管，而是曲霉菌的侵袭

该病例进展较快，悬球征-霉菌感染的特异征象

分隔相对简单

上图：边界清晰厚壁空洞，局部胸膜凹陷，内有多发纤细分割，腺癌

下图：卫星灶，结核 ，结核洞壁分隔比较少见

病变肋骨侵犯，肺鳞癌伴发感染

病史似乎是炎性，空洞型病变，靠近纵隔的时候，一定要看对纵隔是否有侵蚀，这是相当重要的

红箭头所指是右上肺静脉，起始部是完好的，上一层被病变完全包埋，管腔变窄，管壁形态不规则。病灶同时侵犯相邻纵隔

肺癌靠近纵隔时，对纵隔的侵犯，对诊断有重要诊断价值，炎性病灶很少会侵犯血管